Podologia pediàtrica: La malaltia de Sever

PODOLOGIA PEDIÀTRICA: LA MALALTIA DE SEVER

QUÈ ÉS LA MALALTIA DE SEVER?

La malaltia de Sever (o també apofisitis del calcani) és la principal causa de dolor al taló en els infants i adolescents. Per tant, està classificada com un tipus de talàlgia (dolor en el taló). Dintre de les talàlgies també es troba la mal anomenada fascitis plantar (nom correcte fasciosi plantar), així com també el famós esperó.

A més, també està classificada com un tipus d’osteocondrosi. Les osteocondrosis són un grup de patologies que afecten els infants i adolescents caracteritzades per una interrupció o deficiència del reg sanguini a l’os a causa de l’estrès repetitiu i el microtraumatisme quan aquest os està en un procés de creixement. Quan l’os que pateix aquest procés (procés que cursa amb dolor) és el calcani (os localitzat al taló) s’anomena malaltia de Sever

Clàssica imatge d’una radiografia d’un nen amb malaltia de Sever.

QUINA ÉS LA CAUSA?

La causa de la malaltia, de la mateixa manera que la resta d’osteocondrosis, és desconeguda (idiopàtica) així com també multifactorial, ja que estan implicats diversos factors: desequilibris hormonals, alteracions vasculars, factors mecànics, predisposició genètica… 

Tot i així, en el cas concret del Sever es considera que hi ha un factor mecànic important causat per una un estrès excessiu en el centre d’ossificació secundari del calcani en creixement sumat a les forces de tracció, estrès, tensió i pressió excessiva del tendó d’Aquil·les.

A QUI AFECTA I QUIN TIPUS DE PEU SOL PATIR LA MALALTIA?

És una patologia que només afecta a població jove en edat de creixement. Té un rang d’edat específic tant en nens com en nenes:

Es presenta sobretot en nens, els quals la presenten de forma més tardana (8-15 anys). 

També es presenta (tot i que de forma menys habitual) en nenes i la seva aparició és més precoç respecte del sexe masculí (6-9 anys).

Es relaciona amb l’activitat esportiva (especialment l’excés/sobreentrenament i el mal entrenament), sobretot en futbol, afavorit pel tipus de calçat utilitzat.

El tipus de peu que sol patir aquesta patologia és un peu amb poc pont (peu pla flexible, pronat o valguitzat) amb limitació de l’articulació del turmell, tot i que també pot aparèixer en un peu amb molt de pont (peu cau) també juntament amb la limitació del turmell.

COM ES DIAGNOSTICA?

El diagnòstic d’aquesta malaltia es fa a partir de 2 factors:

La informació treta de les característiques del dolor que descriu el pacient.

L’exploració que realitza el podòleg.

També cal fixar-se en l’edat del pacient, ja que és una patologia que té un rang d’edat específic.

Característiques del dolor

El dolor està localitzat al taló. En la major part dels casos s’afecta un sol taló (85%), sent menys freqüent que afecti els dos peus alhora.

És un dolor agut i intermitent, ja que aquest augmenta durant o després d’haver realitzat un esforç o activitat esportiva i desapareix després d’un període de repòs. 

Hi ha una absència de dolor nocturn i hi ha certa ineficàcia dels analgèsics i antiinflamatoris habituals.

Quan es pateix aquest dolor durant molt de temps sense ser tractat, l’infant pot patir coixera.

Exploració realitzada pel podòleg

L’exploració realitzada pel podòleg juntament amb les característiques del dolor descrites pel pacient és el que determina el diagnòstic de la malaltia.

Proves d’imatges complementàries:

Tradicionalment s’utilitzava la radiografia com a prova d’imatge complementària rutinària, donat que és una prova econòmica i ràpida de realitzar. Cada vegada més s’intenta deixar-la de banda, ja que aquesta prova irradia de forma innecessària la població jove afectada i hi ha altres alternatives de proves d’imatge complementàries (com l’ecografia i la ressonància magnètica) que permeten visualitzar de la mateixa manera el calcani i que no irradien.

Si bé la ressonància magnètica, a diferència de la radiografia, no irradia a l’infant, és una prova econòmicament costosa i poc accessible (es triga molt de temps a realitzar-se).

L’ecografia permet obtenir una imatge del calcani sense irradiar (igual que la ressonància magnètica) i, a més, és econòmica i molt ràpida de realitzar (a diferència de la ressonància magnètica). Per tant, per les característiques descrites podria tractar-se de la prova d’imatge complementària més idònia.

Tot i així, els estudis vigents sobre el diagnòstic de la malaltia de Sever mitjançant radiografia, ressonància magnètica i ecografia expliquen que cap d’aquestes proves permet distingir entre els nens que tenen la patologia i els que no, és a dir, diagnosticar la malaltia, donat que és molt habitual obtenir una imatge que suggereixi que el pacient té la patologia quan en realitat no la té, ja que no presenta clínica dolorosa. És per això que, tot i que actualment se li està donant importància l’ecografia (ja que no irradia, és econòmica i molt ràpida de realitzar a diferència de les altres dues proves), encara no s’ha trobat cap paràmetre que permet diferenciar 100% entre els nens amb Sever i els nens sans.

Què significa això? Doncs que fins l’actualitat la malaltia de Sever és una patologia de diagnòstic clínic, és a dir, que el que ens permet diagnosticar la malaltia són les característiques del dolor que descriu el pacient sumat a l’exploració realitzada pel podòleg i que actualment cap prova d’imatge complementària ens pot assegurar el diagnòstic.

A dia d’avui s’estan realitzant estudis sobre l’ecografia en el Sever a fi de poder trobar paràmetres 100% segurs que puguin recolzar els resultats obtinguts durant l’exploració.

Imatges radiogràfiques. En la imatge de l’esquerra s’observa el calcani d’un nen de 10 anys amb malaltia de Sever. En la de la dreta s’observa el calcani d’un nen sa d’11 anys. En aquestes dues imatges es pot comprovar que, la major part de les vegades, les imatges
de les proves complementàries no permeten distingir entre un nen amb Sever i un nen sa.
Imatges ecogràfiques. Imatge del calcani que s’hauria d’esperar en tot nen sense Sever. Tot i així en un número important de casos, la imatge presentada del calcani suggereix que el nen presenta Sever quan en realitat no en té, ja que no presenta clínica dolorosa.
Aquest aspecte fa que, fins al moment, cap prova d’imatge es pugui fer servir pel diagnòstic segur de la malaltia.
Imatges ecogràfiques. La imatge de l’esquerra correspon a un calcani sa. La de la dreta, un amb Sever.

COM ES TRACTA?

Per part del podòleg:

La realització d’unes plantilles personalitzades (després d’haver realitzat una exploració exhaustiva per part del podòleg), juntament amb el repòs relatiu (disminució de l’activitat física), és la combinació més efectiva i utilitzada pels podòlegs. 

A més a més, és molt efectiu la realització d’un embenatge neuromuscular específic per a la patologia durant la fase de major dolor.

És important puntualitzar que, després d’una disminució de l’activitat física, cal reprendre l’esport de forma progressiva per tal d’evitar una fractura d’estrès.

Tractament conjunt:

És molt recomanable fer un tractament conjunt podòleg-fisioterapeuta, ja que permet la desaparició del dolor de forma més ràpida.

Es desaconsella:

L’ús de taloneres amb materials tous (silicona) està DESACONSELLAT, donada la inestabilitat que proporcionen al taló i el major treball muscular que comporta el fet de recolzar-se en un material excessivament tou.

La infiltració de cortisona està CONTRAINDICADA, ja que afavoreix l’evolució cap a una osteonecrosi (mort del teixit).

Podología pediàtrica. Embenatge neuromuscular.
Embenatge neuromuscular.
Plantilles personalitzades.

COM EVOLUCIONA LA MALALTIA?

En la majoria dels casos, la patologia evoluciona favorablement, amb escasses o nul·les seqüeles, sempre que es respecti el repòs relatiu (disminució de l’activitat física) durant el període de cicatrització i es segueixin les indicacions i el tractament pautat del podòleg i fisioterapeuta.

BIBLIOGRAFIA

Martínez Rectoret N, Crespo Martínez A. Diagnòstic diferencial de les talàlgies mitjançant proves d’imatge complementàries. El rol de la ultrasonografia. Revisió bibliogràfica [Treball de Fi de Grau]. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2018-9. 

Clarés Tapia C, Pérez Palma L. Incidencia de osteocondrosis en niños que practican fútbol federado: revisión bibliográfica [Treball de Fi de Grau]. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2018-9. 

Volpon JB, de Carvalho Filho G. Calcaneal apophysitis: A quantitative radiographic evaluation of the secondary ossification center. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(6):338–41. 

Kose O, Celiktas M, Yigit S, Kisin B. Can we make a diagnosis with radiographic examination alone in calcaneal apophysitis (Sever’s disease)? J Pediatr Orthop Part B. 2010;19(5):396–8. 

Perhamre S, Lazowska D, Papageorgiou S, Lundin F, Kla M, Norlin R. Sever’s injury a clinical diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc. 2013;103(5):361–8. 

Kose O. Do we really need radiographic assessment for the diagnosis of non-specific heel pain (calcaneal apophysitis) in children? Skeletal Radiol. 2010;39(4):359–61. 

Rachel JN, Williams JB, Sawyer JR, Warner WC, Kelly DM. Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (sever disease)? J Pediatr Orthop. 2011;31(5):548–50. 

Hoşgören B, Köktener A, Dilmen G. Ultrasonography of the calcaneus in Sever’s disease. Indian Pediatr. 2005;42(8):801–3. 

Blankstein A, Cohen I, Heim M, Diamant L, Slai M, A. C, et al. Ultrasonography as a Diagnostic Modality in Sever’s Disease (Calcaneal Apophysitis). Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:536–9.

Tractaments de podologia pediàtrica